Illustration Eric Giriat
Accueil > Société | Controverse par Sabrina Kassa | 4 mai 2011

Faut-il imposer les soins psychiatriques ?

En mai, le Sénat doit se prononcer sur un projet de loi en psychiatrie
qui institue notamment le soin sans consentement en ambulatoire
(hors hospitalisation). Deux psychiatres, Paul Machto et Gilles Verdon,
débattent sur la légitimité d’imposer un traitement médical.

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Le projet de loi sur la psychiatrie
introduit le soin sans
consentement en « ambulatoire
 » (hors hôpital), avec
la menace pour les malades
psychiques d’être internés s’ils ne se
soignent pas, qu’est-ce que ça signifie ?

Gilles Vidon : Pour commencer, il faut rappeler
qu’en France les soins obligatoires existent déjà :
les vaccinations sont obligatoires et cela a permis
d’éradiquer certaines maladies comme les
poliomyélites, la variole, etc. Les libertés individuelles
doivent savoir s’effacer devant la santé
publique. Pourquoi cette loi alors ? Depuis les
années 1950-1960 nous avons une nouvelle
gamme de médicaments considérable, ils ont
complètement modifié la psychiatrie et l’évolution
des maladies mentales. Autrefois les malades
restaient parfois dix, vingt ans à l’hôpital psychiatrique,
ils étaient internés parce qu’il n’y avait pas
de médicaments ou de soins appropriés pour
leur permettre de vivre à peu près normalement.
On a inventé ces médicaments et on a alors assisté
à la fermeture de nombreux hôpitaux psychiatriques.
Aujourd’hui, on ne se réfère pas à la
notion de lieu, ni d’internement mais à la notion
de maladie. « Monsieur, Madame, vous avez une
maladie, il vous faut des soins, c’est obligatoire.
Si vous ne les prenez pas, dit la loi, on peut requérir
à une hospitalisation pour débuter un traitement.
 » C’est ça l’esprit de la loi à venir.

Paul Machto : Il existe déjà des obligations de
soins en France, c’est vrai, pour les maladies
infectieuses et pour la tuberculose il y a une
déclaration obligatoire, etc. Mais si la personne
refuse, on ne la met pas de force à l’hôpital. Il y
a une contradiction fondamentale complètement
occultée : d’un côté on dit « vous avez une
maladie mentale, c’est quasiment une maladie
comme une autre », et de l’autre on se comporte
vis-à-vis de ces malades d’une façon radicalement
opposée.

En cas de soins sans consentement, qui
déciderait de les imposer ?

Gilles Vidon : C’est ça le vrai problème. Actuellement
c’est le préfet qui est le seul maître dans
les Hospitalisations d’office (HO), et ce sont
les autorités familiale et médicale qui décident
dans les Hospitalisations à la demande d’un
tiers (HDT), alors que dans tous les pays civilisés
le seul détenteur du pouvoir, c’est le juge.
En Belgique, le juge vient trois fois par semaine
à l’hôpital et dicte les décisions au vu des expertises
et après avoir entendu le malade. Pareil
en Hollande, aux Etats-Unis, au Canada…
En France, l’article 66 de la Constitution dit que
seul le juge est garant de la séquestration et de
l’incarcération des personnes. Je pense qu’il faut
que ce soit la même chose en psychiatrie.
Nous les médecins nous faisons notre travail,
nous soignons les malades, nous rédigeons
éventuellement des certificats pour décrire l’état
clinique mais nous n’avons pas à intervenir dans
ce type de décision. Quant au préfet, il interpelle
les gens qui troublent l’ordre public, il les
confie aux juges et c’est le juge qui prend les
décisions. Voilà le système auquel on arriverait si
les sénateurs étaient suffisamment sages pour
suivre cette logique lors de l’examen de la loi,
le 11 mai. Cela résoudrait à peu près tous les
problèmes de la loi.

Ne pensez-vous pas que cette contrainte
de soins risque de court-circuiter le lien
thérapeutique, en forçant les malades à
prendre des médicaments alors qu’ils ne
sont plus hospitalisés ?

Gilles Vidon : Les outils en psychiatrie ont complètement
changé entre le XXe et le XXIe siècle :
il y a des techniques psychothérapiques, des
techniques de groupe, etc. tout à fait intéressantes,
mais sans médicaments on ne peut pas
les appliquer.

Paul Machto : Sur la gamme des médicaments, il
y a une immense mystification dont vous venez
de nous faire entendre une des illustrations. Ce
que vous appelez les « médicaments nouveaux »
ont apporté une amélioration sur le « confort » de
vie, c’est-à-dire que certains effets secondaires
ont été atténués. Mais rien de nouveau sur le
fond, sur les idées délirantes, sur les hallucinations,
sur les troubles de l’humeur, aucun apport Il y a une véritable fascination vis-à-vis
de la médecine, et partant de là pour le médicament.
J’évacue tout de suite l’opposition qui
va m’être faite : je ne suis pas anti-médicament,
je prescris quotidiennement des neuroleptiques,
des antidépresseurs, des psychotropes ; je
pense en effet que ces médicaments peuvent
apporter un soutien. Mais c’est une mystification
de dire que ce sont les médicaments qui
ont révolutionné la psychiatrie, non, c’est faux !
Les médicaments ont apporté un grand soulagement
par rapport à certains états aigus mais le
traitement de fond, le changement de la pratique
quotidienne dans les hôpitaux psychiatrique, le
développement des alternatives, ce n’est pas
lié aux médicaments, ce sont les hommes. Plus
exactement, c’est le fruit du croisement entre
l’apport de la psychanalyse, de la psychothérapie
institutionnelle, de la formation, des médicaments
et de la biologie…

Gilles Vidon : On parle des dérives possibles
des soins sans consentement en ambulatoire,
comme si on allait mettre tout le monde à ce régime.
Actuellement, un membre d’une famille et
un médecin peuvent interner quelqu’un en hôpital
psychiatrique pendant six mois, un an, trois
ans et parfois en chambre d’isolement. C’est un
pouvoir bien plus fort qu’un soin obligatoire. Et
alors, est-ce qu’il y a eu des dérives ? Bien sûr
que non.

Paul Machto : C’est faux ! Les sorties d’essai
étaient prévues par la loi de 1990 pour permettre
à une personne hospitalisée sous contrainte de sortir un certain temps pour voir comment ça se passe et se réinsérer tout doucement
avec un accompagnement assez serré
de l’équipe soignante de secteur. Les sorties
d’essai sont prévues pour trois mois reconductibles
et c’est là que commencent les dérives,
parce que certains psychiatres, utilisent les sorties
d’essai de façon inconsidérée et complètement
aberrante.

Il y a aujourd’hui trop de sorties d’essai ?

Paul Machto : Effectivement, la sortie d’essai
c’est pour aménager la sortie… La dérive, c’est
la multiplication inconsidérée de ces sorties.
C’est ça le problème. Il y a les lois et il y a les
pratiques, comme l’a souligné dans son dernier
rapport, le Contrôleur général des lieux de privation
de liberté, Jean-Marie Delarue…

Est-ce que les psychiatres laissent sortir
les malades juste pour libérer des lits ?

Paul Machto : C’est à la fois pour libérer des
lits et puis pour d’autres considérations. Je
crois que les carences de la formation des
psychiatres comptent pour beaucoup. Vous
savez, être confronté à la folie, à la psychose, à
la maladie mentale, c’est difficile : vous « absorbez
 » l’angoisse de l’autre, l’angoisse folle. Ça
fout les jetons et ça vous touche jusque dans
votre corps. Le problème c’est que depuis une
quinzaine d’années les psychiatres n’ont plus de
formation adéquate, et la folie fait peur, alors ils
se retranchent derrière une posture médicale. Et
puis, les jeunes infirmiers, qui ont une formation indigente en psychiatrie – trois mois sur trois
ans d’études ! –, se retrouvent à deux ou trois
avec 25 ou 30 malades aux prises à des crises
souvent aiguës. Evidemment, c’est angoissant,
c’est très dur. Excédés, stressés, ils ne peuvent
pas faire face à certaines situations et pour se
protéger ils demandent à mettre les malades
en chambre d’isolement ou à les attacher, etc.
Et souvent les psychiatres sont totalement
d’accord. C’est comme ça que l’on arrive à des
dérives insupportables qui me font honte.

Gilles Vidon : En France, il y a environ 2 à 3 %
hospitalisés d’office et 12 à 13 % à la demande
d’un tiers, donc tous les autres entrent volontairement
dans les services de psychiatrie et je
m’inscris totalement en faux quand vous dites
qu’il y a des pratiques indignes dans 70 % des
services. On ne peut pas dire des choses de
ce genre ! Si dans votre pavillon il se passe des
choses qui vous font honte, je me demande
pourquoi vous continuez à travailler et pourquoi
vous ne donnez pas votre démission.

Paul Machto : Parce que j’aime ce métier, parce
que je suis engagé depuis quarante ans en psychiatrie,
parce que je fais tout ce que je peux
pour des pratiques humaines et dignes, parce
que je ne veux pas abandonner les malades !

Est-ce que les soins sans consentement
en ambulatoire sont une façon de se débarrasser
des gens que l’on ne sait plus gérer ?

Gilles Vidon : Bien sûr que non ! La diminution des lits en psychiatrie et de l’hospitalisation
est intervenue parce qu’on arrive sinon à guérir,
du moins à améliorer beaucoup l’état des
patients grâce aux médicaments et à nos techniques
de psychothérapie. On arrive à les stabiliser.
Le problème c’est qu’au bout d’un moment
beaucoup de ces patients échappent aux soins :
ils les arrêtent, ils rechutent et ils reviennent à
l’hôpital en plus mauvais état encore. C’est pour
ces malades-là que des soins sans consentement
pourraient être envisagés.

Savez-vous pourquoi certains malades
arrêtent leurs soins ?

Gilles Vidon : Pour des raisons multiples : dans
toutes les maladies chroniques, que ce soit le
diabète, les maladies cardiaques, l’hypertension,
au bout d’un certain temps les gens arrêtent
le traitement. Ils se disent « maintenant je
vais bien, donc j’arrête de prendre mes médicaments
 ». Mais comme ce sont des maladies
chroniques ça réapparaît. Et bien c’est pareil
pour les maladies mentales. Il y a aussi le déni
de la pathologie, ils disent « non non, je ne suis
pas malade, je suis comme les autres » et ils ne
veulent pas continuer leur traitement. On ne
peut pas laisser sortir les malades mentaux des
hôpitaux psychiatriques quand ils ont des pathologies
sévères et les laisser vivre dans la rue,
donc il faut assurer un suivi. C’est pourquoi il
faut développer des soins dans la communauté,
on est tous d’accord là-dessus.

Pensez-vous que le projet de loi donne
suffisamment de garanties pour qu’il y
ait ce maillage autour du malade une fois
sorti de l’hôpital ?

Gilles Vidon : La France a développé la politique
de sectorisation de façon admirable, à partir des
années 1960-1970. Dans chaque territoire, il y
a une équipe psychiatrique chargée de l’hospitalisation
et du soin externe, à côté de ça
énormément de structures associatives extrahospitalières
se sont développées et maintenant
on assiste à la création de beaucoup de lieux
de soins pilotés par l’Unafam (Union des amis
et familles de malades psychiques), les représentants
des familles et même éventuellement
des usagers. On est sans doute un des pays les
plus pourvus en structures extra-hospitalières
d’accompagnement. Je ne pense pas que ce
soit suffisant, certains endroits ne sont pas assez
développés, il y a des inégalités de développement
selon les moyens. Mais il faut savoir
néanmoins que nous vivons à l’heure actuelle la
meilleure période pour les soins psychiatriques
dans l’histoire de l’humanité, nous avons les
meilleurs médicaments, nous avons en France
plus de soignants psychiatres que partout ailleurs
dans le monde en proportion. Il ne faut pas
se plaindre, même s’il faut continuer à dire qu’on
n’en a pas assez parce qu’il y a des départements
où ce n’est pas assez développé.

Paul Machto : Mais alors, tout va bien ! C’est hallucinant
d’entendre que tout est au mieux quand
on sait qu’il y a une pénurie inouïe d’infirmiers…
Lorsque l’on connaît la destruction à l’oeuvre en
psychiatrie, l’envahissement de la gestion, les
procédures, la folie bureaucratique qui bêtifie
les soignants, qui les détourne de ce qui est le coeur du métier : écouter, parler, avoir des activités
avec les patients, favoriser la créativité !
Lorsque l’on sait les entraves au développement
des structures de soins dans l’extra-hospitalier
et même la fermeture de certaines dans la cité.
Je suis sidéré de vous entendre tenir ce discours
 ! On voit bien là la collusion d’un certain
nombre de psychiatres avec le gouvernement.
Alors pourquoi les patients arrêtent leur traitement
 ? Les psychiatres ne pourraient-ils pas
s’interroger d’abord sur leur relation avec le patient
 ? « Pourquoi a t il arrêté son traitement ? Y
a-t-il quelque chose que je n’ai pas entendu ? » Il
y a certes le déni, d’accord. Il y a parfois la lassitude
de prendre des médicaments. Le fait de
se sentir mieux. Mais il y a aussi la nécessité de
se remettre en question en tant que thérapeute.
Car s’il y a un authentique travail relationnel, et
qu’il s’avère nécessaire que ce traitement soit
continué, alors tout repose sur la capacité du
psychiatre et de l’équipe soignante d’essayer
d’analyser avec celui qui est malade les raisons
de son interruption de traitement et de « travailler
 » avec lui pour parvenir à le convaincre. Vous
mesurez-là un élément qui m’apparaît fondamental,
essentiel pour un psychiatre, pour un
soignant quelque soit son statut, c’est l’engagement.
L’engagement dans la relation. La prise en
compte de ce qu’on appelle la dimension transférentielle.
Vous êtes aveuglé par votre conception
réductrice de la folie, calquée sur la maladie
somatique. Pour ma part, j’ai une conception
diversifiée et plurielle de la folie, de la maladie
mentale. Etre fou c’est aussi une façon d’être
au monde, de vivre le monde, et de ressentir le
monde. Et puis je pense que ce n’est pas parce
qu’on est malade mental qu’on ne doit pas avoir
son mot à dire dans la cité. La folie a toujours
existé, et le fou exprime une vérité ou des vérités
sur le monde et c’est cette vérité qui est insupportable
à entendre pour certains psychiatres.

Paul Machto, psychiatre et psychanalyste
au centre de jour de secteur de
Montfermeil (93), est membre du Collectif
des 39 contre la Nuit sécuritaire.

Gilles Vidon, psychiatre et psychanalyste,
est responsable du secteur de
psychiatrie Paris-12e.

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