Accueil > Société | Par Marion Esquerré | 20 février 2012

La santé, ça se mérite !

Dans les réformes et les pratiques,
un courant de fond
bouleverse les principes
fondamentaux du système
de santé : le collectif cède le
pas à la responsabilité individuelle.

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Réduire le déficit de la
Sécurité sociale, voilà
l’obsession depuis
trente ans des pouvoirs publics.
Deux pistes se distinguent :
accroître les moyens de l’Assurance
maladie, par la hausse
des cotisations sociales par
exemple, ou bien chercher à
réduire ses dépenses. Les gouvernements
successifs ont plus
souvent opté pour cette seconde
solution, actionnant deux
leviers : la réforme de l’organisation
et de la gestion économique
du système de santé, au
centre duquel on trouve l’hôpital,
et la réduction progressive
de l’indemnisation des soins.

Au final, le résultat est loin
d’être convaincant. Le « trou
de la Sécu » n’est pas comblé.
Et des indicateurs comme
le renoncement aux soins ou
la réapparition de maladies
que l’on croyait éradiquées
font craindre une dégradation
du niveau de santé publique.
Alors, pourquoi s’entêter dans
cette voie ? Au fond, quels que
soient les domaines des politiques
publiques, c’est toujours
la même tendance qui est à
l’oeuvre : l’abandon de l’État providence.
Sur le modèle
anglo-saxon, les citoyens sont
lentement mais sûrement renvoyés
à leur propre sort : «  Agissez
sur votre mode de vie pour
agir sur votre santé.
 » La santé
se mérite, tout comme l’emploi,
et serait de moins en moins une
affaire collective. Sur le terrain,
les réformes portées par cette
idéologie font des dégâts.

Le réseau hospitalier a connu
de nombreuses réorganisations,
dont l’acmé est la loi
Hôpital, patients, santé et territoires
(HPST) de 2009. Celle-ci
vise à « rationaliser l’offre de
soins
 » par la concentration des
services dans de grands pôles
régionaux. Quand ses défenseurs
soulignent les gains en
termes de qualité de la médecine
et de modernisation des
équipements, ses détracteurs
constatent surtout qu’elle prive
des zones entières de services
de soins de proximité, en se
traduisant par la fermeture de
services médicaux et de petits
établissements hospitaliers

Ainsi, la Coordination nationale
des comités de défense des
hôpitaux et maternités de proximité
a recensé la suppression
d’une soixantaine de services
de maternité en trois ans. Au
nombre de 584 début 2008
(1379 maternités en 1975 !),
ils ne seraient plus que 520
aujourd’hui. Et d’autres fermetures
sont encore programmées.
« Une de nos associations départementales nous racontait
que sur son territoire, on
pouvait faire jusqu’à 1 heure 30
de trajet pour atteindre la maternité
la plus proche. Donc, on
compte sur les pompiers pour
faire des accouchements dans
les véhicules d’urgence
 », dénonce
Carine Favier, présidente
du Planning familial. L’association
constate un autre phénomène
inquiétant provoqué cette
fois par la fermeture massive de
centres d’IVG. Les délais de
prise en charge se sont allongés
au-delà d’une semaine,
échéance fixée pourtant par la
loi et, « notamment en région
parisienne, l’éloignement des
centres par rapport aux lieux de
vie est devenu un obstacle
 »,
insiste Carine Favier.

Rentabilité

La réorganisation géographique
du réseau de santé s’est
accompagnée d’une réforme de
la gestion économique du système,
ayant pour mot d’ordre
la rentabilité. La « tarification à
l’activité » (T2A), préparée depuis
1982 par le Programme de
médicalisation des systèmes
d’information (PMSI) mais déployée
de 1997 à nos jours,
en est la substantifique moelle.
Aujourd’hui le financement des
hôpitaux est calculé en fonction
de leur activité, soit l’agrégation
des actes médicaux réalisés
par les différents services. Telle
intervention chirurgicale vaut
X points, tel soin en vaut Y. En fin d’année, on fait les
comptes. Les implications de
ce système sont multiples mais
surtout « absurdes », estime
François Danet [1], médecin à
Lyon et chercheur en sciences
humaines et sociales. « Ce système
a fait des hôpitaux des
établissements dont le but est
d’être rentables donc, de gagner
plus d’argent. Mais d’où
vient cet argent ? Essentiellement
de l’assurance maladie
qui creuse son déficit.
 »

En terme de santé publique, on
peut déjà observer ou craindre
les pires effets. « Cette gestion
purement économique a
créé deux hôpitaux : un hôpital
hyper-spécialisé et un hôpital
des urgences, estime François
Danet. Avec les moyens du
bord, les urgences récupèrent
tous ceux qui présentent plusieurs
pathologies et/ou des
complications sociales et qui,
pour ces raisons, risqueraient
de monopoliser trop longtemps
des lits dans les services spécialisés
et rentables.
 » La T2A
encourage aussi les établissements
à développer les actes
les plus rémunérateurs aux
dépens des autres et à réduire
la durée d’hospitalisation, les
actes chirurgicaux et les accouchements
étant financés de
manière forfaitaire, quelle que
soit la durée du séjour. Sur ce
dernier point, les normes ont
clairement bougé, à tel point
qu’il devient « logique » pour
l’assurance maladie de vouloir
limiter le séjour en maternité à
deux jours. Elle mène une expérimentation
(programme Prado)
en ce sens auprès de mères
volontaires – pour l’instant. De
retour chez elles, elles sont
suivies par une sage-femme
libérale, dont les visites à domicile
sont moins coûteuses
qu’une journée d’hospitalisation.
Enfin, la T2A a désormais des
conséquences dans d’autres
secteurs que l’hôpital. Depuis
peu, les services de PMI y sont
soumis. Ils devront eux aussi
réaliser des actes médicaux
pour être rentables, ce qui
pourrait placer au second plan
leur importante action d’information
et de prévention auprès
des familles.

Non remboursé

Réorganisation du système de
santé, réforme de sa gestion
économique sont les deux leviers
employés par les pouvoirs
publics pour tenter de réduire
les dépenses de santé. Mais
il reste un troisième levier : la
réduction des prestations de
l’assurance. Les mesures en ce
sens ont explosé ces dix dernières
années avec les déremboursements
de médicaments,
les « participations forfaitaires »
(2005) non remboursées sur
les consultations, les médicaments
et les actes paramédicaux,
le « forfait hospitalier »
de 18 euros par jour (2008) et
la création d’un droit d’accès
annuel de 30 euros pour bénéficier
de l’Aide médicale d’État
(2011). À l’automne dernier, le
taux de taxation des contrats de
complémentaire santé est passé
de 3,5 % à 7 %, une hausse
répercutée sur les prix. Enfin,
le 1er janvier 2012, une journée
de carence a été instaurée dans l’indemnisation des arrêts
de travail des fonctionnaires
et les conditions d’indemnisations
des arrêts maladie ont été
revues à la baisse. Le reste à
charge qui pèse sur les assurés
sociaux ne cesse de croître.

Ces mesures s’accompagnent
par ailleurs du renforcement
des contrôles sur les prescriptions
médicales et les arrêts de
travail, comme si les patients
avec l’aide de leur médecin,
abusaient de la « générosité »
de la Sécurité sociale. « On a
des patients devant nous et
non des statistiques
, insiste
François Wilthien, vice-président
du syndicat de médecins
généralistes MG France. Avec
la crise en particulier, on a plutôt
à faire à des gens qui renoncent
à s’arrêter et à se soigner
correctement.
 »

«  Dans le triptyque État, marché,
citoyens, pour schématiser,
les politiques de santé
mises en oeuvre ont tendance
à se concentrer sur le maillon
faible : le citoyen
, constate
Henri Bergeron [2], chercheur au
Centre de sociologie des organisations
et coordinateur de la
chaire de santé à Sciences Po.
L’État a réduit son intervention
et n’a plus les moyens, compte
tenu de la crise, d’accroître
le champ des politiques qui
pourraient répondre aux inégalités
sociales de santé. Il ne
s’attaque pas non plus de manière
agressive à la responsabilité
des industries dans la dégradation de l’environnement
et de la santé des individus.
Donc il a tendance à
développer des politiques
de responsabilisation individuelle
qui font des citoyens
une variable d’ajustement, si
ce n’est la principale.
 » Les
campagnes de santé publique
contre le tabac et l’alcool, pour
l’amélioration de la nutrition et
le développement de l’activité
physique, sont significatives
de ce point de vue. Par de
petites touches incitatives et
beaucoup de communication, il
s’agit de pousser les individus
à modifier leurs modes vie et
supprimer les comportements
dont on sait qu’ils génèrent des
pathologies coûteuses.

Inégalités

De telles politiques de santé
publique ont pu démontrer
leurs effets bénéfiques sur le
plan de la prévention et du
dépistage. Fin XIXe et début XXe,
elles ont contribué à améliorer
l’état de santé général de la population
aux côtés des progrès
de la médecine. Mais, souligne
Henri Bergeron, « elles étaient
contemporaines d’un déploiement
de l’État-providence qui
améliorait la couverture de
l’assurance maladie collective
et solidaire et agissait sur les
causes structurelles économico-
sociales des inégalités
face à la santé
 ». Aujourd’hui,
l’État veut gommer peu à peu
son caractère protecteur et prévoyant, et ses politiques
de santé publique relèvent de
plus en plus d’une conception
anglo-saxonne de responsabilisation
individuelle.

La loi de santé publique, votée
en août 2004, l’illustre bien.
Elle a été rédigée, entre autres,
en réaction à la loi Kouchner
sur les droits des malades,
votée en 2002. Pour Jean-François
Mattéi, le ministre de la
Santé qui avait initié la loi, « les
citoyens ont le droit à la santé
mais ils ont aussi un devoir de
santé : celui de ne plus avoir
de comportements à risque. »
« Or lorsque l’on regarde les
statistiques
, souligne Henri
Bergeron, les comportements
à risques se concentrent plutôt
dans les couches les plus défavorisées
de la population. Ce
serait caricatural de dire que
les consommations de tabac,
d’alcool ou autres ne sont que
des compensations à une vie
difficile et qu’une mauvaise nutrition
n’est qu’un problème de
moyens. Il reste que les individus
défavorisés, comme l’argumentent
de nombreux économistes,
ne font pas les mêmes
calculs sur l’avenir que ceux
qui ont des situations économico-
sociales plus favorables
et qui savent, pour le dire de
manière imagée, qu’ils seront
sur leur yacht durant les cinq
années de vie gagnées entre
65 et 70 ans grâce à l’arrêt
de la cigarette !
 »

A-t-on encore le droit d’être malade ?

Report de soins faute de moyens, dilution du
principe de solidarité, logique individualiste et
réformes néolibérales… Le fameux système à
la française prend l’eau et laisse de plus en plus
de patients au bord du chemin. La santé est
devenue l’une des priorités des Français et sera
au coeur de la campagne présidentielle.

L’exemple belge

Pour s’assurer du suivi
régulier des patients
par leur praticien, les
professionnels de la
dentisterie belge ont mis
en place une curieuse
stratégie « préventive ». En
cas de non-présentation
à la visite annuelle
remboursée par l’assurance
maladie, le patient devra
payer plein pot les futurs
soins. « La manière dont
on rembourse les soins
influence les patients
 »,
reconnaît Michel Devriese,
vice-président de
l’Association des dentistes
belges francophones. « Pour
autant, le système est
souvent vécu comme une
punition par les catégories
sociales défavorisées.
 » À
côté de ces « soins de bases »
partiellement remboursés,
les autres frais – entre
600 et 800 euros pour
une couronne – restent
soumis à l’arbitraire des
honoraires libres.

Alicia Bourabaâ

Notes

[1Où va l’hôpital ? de François
Danet, éd. Desclée de Brouwer,
222p., 18 €.

[2Regards croisés sur l’obésité,
(dir) Henri Bergeron, éd.
Les Presses de Sciences Po,
120p.,15 €.

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