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Plus de 27 millions de personnes affectées par le Covid-19 sur les cinq continents (environ 330.000 dépistées positives en France) et une hausse de 1 million de cas tous les six jours. Près de 900.000 décès comptabilisés (dont 30.000 en France), sans parler de beaucoup d’autres qui ne sont pas pris en considération faute de systèmes de comptage efficaces dans de nombreux pays. Cela répond à la définition d’une pandémie telle que la formule l’Organisation mondiale de la santé (OMS) : il s’agit de la propagation mondiale d’une maladie. D’ailleurs, le 11 mars dernier, lorsque l’OMS a utilisé ce vocable, les systèmes épidémiologiques comptaient 125.000 personnes porteuses du virus au sein de 118 pays et territoires. Caractéristique notable : à l’inverse d’autres maladies liées à la pauvreté (tuberculose) et/ou à certaines conditions climatiques qui stimulent les infections liées à la profusion de parasites (paludisme), qui touchent surtout certaines régions du monde (Afrique subsaharienne, Inde...), celle-ci est présente partout et atteint massivement les pays riches.

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Une pandémie massive mais résistible

La pandémie touche aujourd’hui officiellement 188 des 198 pays et territoires reconnus par l’Organisation des Nations Unies (ONU) [1]. Et sa dynamique est loin d’être terminée, contrairement à ce que veulent croire certains optimistes. Dans les faits, si le taux de reproduction de base, c’est-à-dire le nombre de sujets qu’une personne malade contamine pendant la durée de sa maladie, est supérieur à 1, comme c’est le cas aujourd’hui en France, le nombre de personnes touchées est en hausse exponentielle. De plus, épidémiologistes et infectiologues redoutent maintenant l’arrivée de l’hiver dans l’hémisphère nord.

Des millions de vie bouleversées à l’échelle de la planète, celles des malades ayant des séquelles graves, celles des familles et celles des proches des personnes disparues. Sans qu’on s’attache à établir un douteux classement des pires fléaux sanitaires, la pandémie du Covid-19 est déjà une des graves catastrophe sanitaires des cent dernières années. La contagiosité du virus et ses modes de diffusion préoccupent, et certaines études viennent de montrer que même des personnes asymptomatiques peuvent avoir de sérieux dommages cardiaques. 9 personnes touchées sur 10 s’en sortent bien ? Certes, mais vu l’échelle planétaire de la pandémie, les populations fragiles – personnes âgées, mais aussi personnes ayant des pathologies que le virus peut stimuler gravement – sont des centaines de millions à l’échelle de la planète.

Encore ces chiffres globaux ne sont-ils pas le résultat d’une pandémie que les États auraient laissé galoper. Soulignons que ce sont les données constatées alors que le monde entier s’est mobilisé, de façons variées, parfois tardives, mais souvent fortes. De fait, son ampleur aurait d’ores-et-déjà pu être bien plus considérable, sachant qu’on a vu que dans plusieurs pays européens, dont la France, les hôpitaux et leurs services de réanimation ont été poussés au-delà de leurs capacités de prise en charge. Au fil des mois, les soignants ont certes cheminé, dans l’action, notamment avec des traitements préventifs des infections connexes et des pratiques moins invasives et traumatisantes pour les personnes ayant des complications respiratoires. Mais il n’existe pas à ce jour de traitements permettant d’éradiquer le virus.

Le système de dépistage est toujours notoirement insuffisant et les suites données à l’identification de cas positifs sont trop tardives et hypothétiques, alors que c’est là l’enjeu majeur de la période.

On peut considérer, à la fois, que le Covid-19 est redoutable, capable de dommages humains considérables, et résistible, maîtrisable. Les moyens de s’en protéger (avec les gestes barrières et le port du masque), de le détecter, de le ralentir par l’isolement des personnes touchées et de leurs contacts les plus proches, et d’accompagner les maladies existent et ont des effets significatifs. Dès lors, les débats nécessaires et les affrontements avec le gouvernement devraient porter non sur la nécessité de détecter, de se protéger ou de traiter, mais sur la manière et les moyens de le faire efficacement et d’une manière acceptable par la société. On constate dans ce domaine qu’après des mois d’épidémie, le système de dépistage est toujours notoirement insuffisant et que les suites données à l’identification de cas positifs sont trop tardives et hypothétiques, alors que c’est là l’enjeu majeur de la période, comme l’a souligné à plusieurs reprises le Comité scientifique [2]. Dans son avis du 3 septembre (rendu public seulement le 9), ce dernier constate d’ailleurs l’échec de l’auto-confinement (massivement, les personnes contaminées ne s’isolent pas ou insuffisamment) et propose une série de mesures de compensation à prendre en charge par l’État (annulation du délai de carence en cas d’arrêt de travail, prime de compensation de perte de revenus pour les professions indépendantes, prise en charge à domicile des besoins de base). Combien de jours vont encore être perdus avant que le gouvernement donne suite ? Dans ces conditions, un relâchement de la vigilance - qui semble malheureusement déjà présent - serait une grave prise de risque pour les plus fragiles. Si certains discours alarmistes du gouvernement consistent à souligner les responsabilités de chacun pour cacher les siennes, cela ne justifie pas du tout qu’il faille céder aux discours faussement radicaux qui nient l’épidémie.

Un révélateur des inégalités et du manque de culture de la santé publique

La pandémie du Covid-19 agit comme un révélateur mondial de la faible prise en compte de la santé dans de nombreux pays, à laquelle s’ajoute l’absence de systèmes de protection sociale permettant une prise en charge solidaire des malades. De vastes régions voire des pays entiers sont dépourvus de structures de soins en dehors des grandes villes. Ils ne disposent pas des relais humains pour toucher les populations. Ils n’ont ni les moyens ni les compétences permettant de comprendre les phénomènes sanitaires, d’agir en prévention, d’accompagner les malades et leurs entourages familiaux et professionnels.

En France comme ailleurs de différentes manières, cette pandémie met à l’épreuve les malades et leurs familles, mais aussi les politiques et les structures sanitaires. Les hôpitaux, bien sûr, dont les capacités de prises en charge déterminent directement, en phase aigüe, les chances de survie des malades ayant des complications. La France fait partie des pays où, faute de matériels, de moyens, et de personnels formés, la prise en charge s’est transformée en mars et avril dernier en un gigantesque bricolage. Christophe Prudhomme, porte parole de l’Association des médecins urgentistes de France, souligne où nous en sommes à ce propos : « Après la crise, nous sommes revenus à notre nombre très réduit de lits de réanimation, soit 5500 nationalement. [... ] Sans vaccin, avec uniquement les masques et une capacité à tester insuffisante et désorganisée, il était évident qu’il fallait mettre nos hôpitaux en situation de pouvoir augmenter leurs capacités en cas de besoins. Or rien a été fait, aucune ouverture de lits, pas de recrutement de personnels et un Ségur de la santé qui a largement déçu les professionnels ».

Nous avons sous les yeux le résultat de nombreuses années d’austérité budgétaire sur fond de désintérêt pour la protection de la santé et le bien être des personnes : déficit d’investissement, manque de postes, dévalorisation des métiers du soin, rouleau compresseur de la logique comptable et désastre de la tarification à l’acte, suppressions massives de lits et alternatives à l’hospitalisation très insuffisantes, délabrement des services d’urgence. Nul ne peut dire qu’il ne savait pas car il y a des années que les soignants et leurs syndicats, dans l’indifférence des décideurs, alertaient sur l’état du système de santé. C’est toute une logique qui est en cause : « Un hôpital doit toujours disposer de capacités en réserve pour justement être prêt à gérer des situations de tension qui surviennent maintenant régulièrement, chaque hiver car il y a la grippe et chaque été car il fait chaud. La logique productiviste doit cesser et il faut accepter qu’il y ait des lits vides avec du personnel qui ait le temps de se former, de prendre ses vacances et aussi parfois de prendre des pauses » (Christophe Prudhomme).

En amont de la prise en charge, il devrait en principe y avoir des politiques de prévention et d’éducation à la santé dont l’impact devrait être déterminant pour protéger le plus grand nombre, et en particulier les personnes ayant une santé fragile. Or, elles sont depuis toujours gravement déficientes en France, en qualité et en quantité. On peut citer le déficit de politique de prévention de l’alcoolisme, du tabagisme et des addictions en général, la faiblesse de la réduction des risques liées aux usagers de psychotropes (licites et illicites), les très graves insuffisances des dispositifs d’accompagnement des personnes âgées dépendantes, l’abandon du secteur psychiatrique ou encore la faiblesse du soutien et de la prise en charge des personnes en situations de handicap. Or, ce déficit structurel n’est aucunement pris en compte par un discours gouvernemental qui changent du tout au tout au gré de l’actualité, erratique et peu cohérent.

Plus largement, lorsque les pays sont contraints de s’arrêter – interruption des mobilités, fermetures des entreprises, confinement… –, toutes les inégalités socioéconomiques sautent aux yeux. Elles condamnent une bonne partie de l’humanité – et la France parmi tous les autres – à bricoler des solutions provisoires, ou à bénéficier de dispositifs transitoires (tel le chômage partiel) dont l’interruption plongerait des millions de personnes dans la galère. Sur le même plan, la faiblesse de l’offre de soins dans les territoires qui accueillent les populations les plus précaires se double de difficultés considérables pour leur accès aux soins, toujours plus tardif et incertain. Pendant ce temps, les privilégiés jouissent de tous les avantages : accès aux soins, conditions de vie optimales, revenus permettant de faire face.

Il existe une méconnaissance assez générale par les dirigeants politiques des fondamentaux de la santé publique, avec souvent une vision ancienne de la santé réduite aux actes médicaux à visée curative administrés par des médecins tout puissants.

Gouvernance déficiente, capitalisme au pied d’argile ?

La crise sanitaire a révélé à la fois un défaut d’anticipation (alors qu’on sait depuis plusieurs années que des virus peuvent survenir et mettre en danger les populations) et une impréparation générale. Seules font exception les instances internationales dédiées à la santé, dont les plaidoyers ne sont pas écoutés et dont les moyens sont notoirement insuffisants. À ce propos, on entend certains se scandaliser de la dépendance de l’OMS à l’égard de fondations privées, telle celle de Bill et Mélinda Gates, au lieu de se plaindre du manque d’investissement des États les plus riches pour qu’il en soit autrement. Et au lieu de se battre pour conforter les organismes internationaux en les rendant plus transparents et en les ouvrant davantage à la société civile. Dans le même temps, il existe une méconnaissance assez générale par les dirigeants politiques des fondamentaux de la santé publique, avec souvent une vision ancienne de la santé réduite aux actes médicaux à visée curative administrés par des médecins tout puissants.

Outre la lourde problématique des moyens financiers, c’est donc aussi une culture politique qui est en cause : celle qui omet que les moyens consacrés à la prévention et à la santé sont un investissement ; celle du temps court où chaque problème est censé être traitée à flux tendu, rapidement, alors que par exemple la recherche a besoin de s’inscrire sur le temps long ; celle qui considère que prévoir serait inutile voire impossible. On a pourtant là, à la même échelle planétaire, les mêmes constats que ceux formulés dans la lutte contre le réchauffement climatique : l’économie ne peut ni tout régler ni tout régenter, le politique ne peut pas avoir comme seule mission de réparer les dégâts ou de s’assurer que l’ordre règne pour maintenir le désordre de l’économie néolibérale, des mesures massives - notamment préventives - peuvent seules endiguer (ou limiter) les drames sociaux. La faible conscience du pouvoir de l’ampleur de ces enjeux a récemment accouché d’une souris, la nomination de François Bayrou comme Haut commissaire au plan, sauf qu’encore une fois il s’agit à l’évidence plus d’une opération politicienne que d’une conversion sincère à la prospective.

Fragilités du capitalisme ?

Au-delà de ces aspects, nous avons aussi sous les yeux une certaine précarité du système économique qui domine le monde et la grande fragilité de décisions réputées pourtant intangibles. Précarité du système économique, avec les risques majeurs d’effondrement des marchés, de faillites bancaires… dont des économistes évoquaient déjà la possibilité avant même l’épidémie. Difficultés à venir, avec des millions de personnes qui vont perdre leurs emplois ou leurs moyens de subsistance, auxquels s’ajoutent les phénomènes de précarisation et l’accentuation du chômage des jeunes. Fragilités des décisions politiques, comme la sacro-sainte règle des 3% de déficit budgétaire des États de l’Union européenne, qui a explosé en vol, et avec elles les intentions (et les illusions) de maîtrise des dépenses publiques.

Nous en sommes au stade où les apôtres du néolibéralisme ne considèrent plus le mot nationalisation comme un tabou – du moment, il est vrai, qu’en fait celle-ci a pour objet de socialiser les pertes des entreprises. Tout le monde, ou presque, soutient le chômage partiel pour les salariés, en lieu et place de la politique consistant à laisser régner la main aveugle du marché tout en subventionnant continuellement le privé. Pour l’action des États, les services publics et les fonctionnaires, c’est la grande réhabilitation (provisoire, peut-être, mais bonne à prendre) de ceux qui, avec d’autres, permettent à la société de garder la tête hors de l’eau. Force est de constater que la dictature du marché aura ainsi été ébranlé cette fois non du fait de l’influence de contre-pouvoirs exprimant des exigences émancipatrices, mais par un phénomène épidémique qui met tout le monde dos au mur. C’est dire si une refondation démocratique est nécessaire.

Les leçons positives vont au-delà de ces aspects. On découvre qu’aucun pays ne peut faire abstraction de la situation au-delà de ses frontières, que la solidarité internationale est incontournable et cela aussi bien dans le domaine sanitaire que dans le domaine économique. La mise en circulation de la notion de biens communs, concernant aussi bien les traitements contre le Covid-19 que les futurs vaccins, dépasse largement le microcosme des organismes internationaux spécialisés et des militants des forces de la gauche radicale. Bien sûr, on sait que les gouvernants ne vont pas se convertir aux valeurs des antilibéraux, ni à leurs propositions habituellement dénigrées : mais ils sont contraints par la situation à manoeuvrer en recul sur certains points qui sont au coeur de l’actualité (même si, dans le même temps ils s’efforcent de mettre sur le devant de la scène les questions sécuritaires et autres diversions).

Reste que rien du fonctionnement préexistant du système n’est en réalité durablement transformé. Pour le pouvoir, il faut sauver les banques et les actionnaires le temps de retrouver la situation d’avant. Il faut jouer continuellement la compétition sans pitié (non libre et parfaitement faussée) entre les mastodontes du médicament afin d’occuper les marchés nouveaux qui s’ouvrent. Il faut préparer l’étape d’après, à savoir la poursuite des politiques austéritaires dans les hôpitaux, comme on le voit en France, où les comptables annoncent déjà la reprise des fermetures de lits et des fusions d’établissements. Comme d’habitude, le pouvoir sèche vite ses larmes de crocodiles et les actes s’apprêtent, si toutefois la situation le permet et si la pression sociale n’est pas trop forte, à démentir les engagements.

Un pouvoir sur le fil, en difficulté permanente

Plusieurs éléments peuvent soutenir la critique des dirigeants. Le premier est l’incapacité du pouvoir à élaborer et à tenir des positions claires. Certes, la situation actuelle est à de nombreux égards inédites, et des décisions fortes ont dû être prises, au fil des semaines, pour faire face au risque sanitaire. Personne ne peut dire que cette situation est simple, et considérer que, dans de telles circonstances, les décisions politiques seraient faciles à prendre serait de mauvaise foi. Mais, comment expliquer, après huit mois passés au feu, que le gouvernement laisse toujours une impression de flou, de ballotement, de contradictions successives et même, dans le champ scolaire aussi bien que dans le champ sanitaire, d’impréparation ?

On ne peut pas excuser le gouvernement en prétendant qu’il serait mal orienté par les avis du Conseil scientifique ou par le travail considérable de Santé Publique France. Il y a manifestement un autre problème, du côté proprement politique, et c’est peut-être que le logiciel des décideurs – et notamment du Président du directeur général de la France – n’est tout simplement pas opérationnel dans la situation présente.

L’idéologie macroniste, c’est précisément l’absence de vue globale des enjeux sociétaux, à force de focalisation sur la question économique, le déficit de culture de la santé publique, pour la même raison, et un certain isolement du pouvoir là où il faudrait s’appuyer et soutenir la société. À la clef, le gouvernement doit faire avec un déficit de confiance des forces vives du pays (élus locaux, soignants, associations...) et avec une défiance massive et toujours croissante des citoyens.

Les mesures annoncées sont de l’ordre de la compensation des pertes, de la limitation des dégâts à court terme, mais aucune ne signe une prise en compte des besoins, une évolution des politiques publiques, une volonté de remise à niveau.

Deuxième élément, les situations critiques que révèlent l’épidémie en France – situation des quartiers populaires, inégalités dans l’accès aux soins, problématique du décrochage scolaire, état lamentable du dispositif de santé… – ne donnent lieu à aucune mesure significative. Toutes les mesures annoncées sont de l’ordre de la compensation des pertes, de la limitation des dégâts à court terme, mais aucune ne signe une prise en compte des besoins, une évolution des politiques publiques, une volonté de remise à niveau. Les pays voisins embauchent des enseignants et des personnels d’éducation ? Pas la France. Il faudrait former des personnels hospitaliers et créer des postes dans ce domaine ? Cela n’est pas prévu. Le secteur des établissements pour personnes âgées cumule les problèmes (manque de places, manque de moyens, coûts pour les usagers, problème de qualité de l’accompagnement) ? Rien à signaler, et l’on ignore à ce propos qu’il y a là des gisements considérables d’emplois potentiels (emplois non délocalisables et à forte utilité sociale). Ainsi, le pouvoir, qui se targue pourtant d’agilité et de réalisme, se révèle incapable des changements de cap nécessaires pour retrouver de la capacité d’agir et être acteur d’un futur désirable.

Enfin, la démocratie sanitaire, qui aurait pu être un précieux atout pour la mobilisation de la société face au Covid-19, est en stand-by. Jean-François Delfraissy, président du Conseil scientifique, estimait dès mai dernier : « Ce qui est très différent pour l’épidémie Covid 19, par rapport à celle du VIH, c’est la place trop restreinte laissée au monde associatif dans la gestion de crise, ce que je regrette. […] Alors que nous sommes riches d’une histoire et d’une efficacité longues de vingt-cinq ans sur la place de la société civile et l’importance de la démocratie sanitaire, il est regrettable que ces dernières n’aient pas été immédiatement au rendez-vous dans la crise du Covid ». En effet, et on note que le Comité de liaison citoyenne, qui a été créé par arrêté le 26 mai dernier, est resté depuis une coquille vide.

Or, promouvoir une politique de santé publique face au Covid-19 devrait consister non à s’en remettre à la communication institutionnelle et à celle des grands médias télévisés, mais à mobiliser les acteurs de la prévention, à faciliter l’implication volontaire des citoyens et la prise de responsabilité de la société civile. On touche là encore à des questions de pouvoir : la conception qui prévaut au sommet de l’État est un mixte du fonctionnement non démocratique du privé et du fonctionnement technocratique à l’ancienne de l’État, à l’opposé des exigences démocratiques contemporaines. Dans ces conditions, le fossé entre le néolibéralisme macronien et la société ne peut que continuer à s’élargir.

Gilles Alfonsi