Accueil > Société | Par Cécile Babin, Marion Rousset | 1er décembre 2004

Accouchement, restons zen

« Le plan de périnatalité » : cette expression barbare sublime les mesures mises en route récemment pour que bébé quitte son chou ou sa rose sans incident. Entre hypermédicalisation et milieu naturel, planification et débrouille, les mères ont du mal à rester zen. Check up.

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« Vous pouvez arrêter votre pilule. Mais aux premiers signes, vous rappliquez dare-dare. » Mieux vaut être zen de nature s’il faut se retrouver enceinte à Paris. A peine envisagée la joie des premiers babillements, le gynécologue qui vient d’effectuer le dernier check avant le grand saut met la future femme enceinte en garde : il n’y aura pas de place pour tout le monde. A la maternité s’entend. L’idéal serait de pouvoir réserver tout de suite quand il faut encore attendre le constat d’un retard pour entamer une démarche de diagnostic. Imaginons donc le désarroi d’une femme (et elles sont plusieurs) qui, se retrouvant enceinte de manière impromptue et sans aucun symptôme, ne prendrait connaissance de son état qu’au deuxième mois du processus... A Paris, mieux vaut se surveiller de près, réagir vite et ne pas se laisser impressionner au moindre « pour le 20 juillet ? C’est entendu, nous vous inscrivons sur liste d’attente » .

Le contexte parisien d’inscription en maternité n’est pas le seul grief fait aux conditions d’accouchement en France. Le plan périnatalité qui vient d’être présenté par le ministre de la Santé, Philippe Douste-Blazy, en témoigne : au programme, 270 millions d’euros débloqués en trois ans visant en tout premier lieu à réduire de 15 % la mortalité périnatale et de 40 % la mortalité maternelle. Plus précisément, cette somme servira à mettre les maternités aux normes en nombre de personnels, à améliorer les moyens de transport des mères et nouveaux-nés, ainsi que l’encadrement psychologique et social de la naissance en instituant le désormais célèbre « entretien du quatrième mois ».

Ces mesures sont prises dans un contexte de « crise d’identité dont souffrent tous les professionnels de la naissance » , selon les mots du ministre. Ces professionnels, il les a bien entendus. Si leurs revendications demeurent plus nombreuses que les points du plan, ces derniers reprennent fidèlement un éventail assez diversifié de demandes, allant des problèmes rencontrés en salle d’accouchement jusqu’aux débats plus philosophiques entretenus avec les usagers, du recrutement d’infirmiers ou d’ambulanciers à la création de maisons de naissance. En filigrane, on retrouve deux manières presque opposées d’appréhender la grossesse et l’accouchement : l’une consistant à anticiper d’éventuels problèmes et à toujours garantir la possibilité d’une réponse médicale, l’autre à critiquer une médicalisation et une technicisation outrancière de la naissance.

UN UNIVERS TECHNIQUE
« Il faut réorganiser complètement l’accompagnement de la grossesse et avoir une politique de gestion du risque en amont. Réserver la pathologie à ceux dont c’est la mission particulière et essentielle. » Sage-femme dans une maternité de la région parisienne, Sylvie Labéribe est catégorique : à chacun son métier. Ses consœurs sont les professionnelles de la naissance, formées pour suivre toutes les grossesses, détecter les problèmes s’il s’en présente et orienter alors les femmes vers les médecins ou les structures ad hoc. Faire admettre cette simple répartition des rôles permettrait d’éviter bien des déconvenues. De la médiocrité des chiffres sur la mortalité maternelle au mauvais souvenir que certaines femmes gardent d’un accouchement hyper-technicisé d’office, entre monitoring, perfusion et forceps.

En attendant, c’est la réputation des personnels qui en pâtit. Taxés de travailler au rendement et d’avoir perdu toute humanité parce qu’ils œuvrent en nombre restreint dans un environnement technique qu’ils maîtrisent. « Il est difficile de demander à des professionnels d’être à la fois extrêmement pointus dans leurs gestes techniques, puis de changer complètement d’état d’esprit et de rester dans une approche uniquement physiologique » , remarque Marie-Claude Fernandez, sage-femme à l’institut mère-enfant de Reims. Dans sa maternité de niveau 3, elle constate cependant que les sages-femmes savent « se faire plaisir » quand « les choses se présentent bien »  : installer les femmes dans la baignoire pendant le travail ou poser une péridurale ambulatoire pour qu’elles restent plus libre de leurs mouvements. A condition qu’elles l’aient demandé ! « Chaque femme, en fonction de son projet de naissance, doit annoncer ses choix en matière de péridurale et de perfusion. Ils sont alors inscrits dans son dossier et respectés. Mais il faut aussi qu’elle opte pour la maternité qui lui correspond le mieux ! » Difficile de faire seule la part des choses. L’appréhension de l’accouchement, moment crucial et douloureux, pousse souvent les femmes à se diriger vers des services hyper-équipés et affichant le nombre de personnels de garde le plus rassurant. A l’inverse, un taux d’épisiotomie ou de péridurale un peu supérieur à la moyenne suffit aujourd’hui à ternir la réputation d’une maternité.

Sur les forums de discussion féminins, l’angoisse est palpable. « Les filles, avez-vous entendu parler des Diaconesses ? L’une d’entre vous y a-t-elle accouché ? J’hésitais avec la maternité des Lilas dont ma collègue était ravie, mais ils sont déjà complets... Qui peut m’aider ? » Ces SOS de femmes enceintes en détresse ne restent pas sans réponse. Les Parisiennes revenues de cette expérience de l’extrême font profiter les débutantes de leur soulagement. Le progrès de l’Internet permet de recréer une ambiance ancestrale. Dans l’ultramoderne solitude, la grossesse est un moment rare, précieux et assez peu entouré. Parce que l’heure de la maternité a été remise à la trentaine, grâce à la pilule mais aussi à cause de l’allongement des études, faute de conjoint ou de boulot stable et correctement rémunéré. Parce que le tic tac de l’horloge biologique affole implacablement. Parce que les mères, grand-mères, sœurs et autres tantes sont généralement et géographiquement éparpillées. La déshumanisation que cristallise alors l’obstétricien, cet inconnu, et la froideur de l’arsenal technique dont il ne semble plus pouvoir se passer redoublent alors le sentiment de désarroi que ressentent alors certaines femmes. Et puis, après des années de contrôle médicalisé du corps via la contraception moderne, la grossesse et l’accouchement sont parfois le moment de renouer avec un état plus naturel du corps.

MAISONS DE NAISSANCE

Naturel et convivialité, deux besoins que les femmes devraient voir comblés par l’inauguration de maisons de naissance. Pas complètement fidèles aux revendications de Francine Dauphin (cf. portrait), de certaines de ses consœurs et autres associations d’usagers, telles qu’elles sont envisagées dans le plan, elles feront partie des structures traditionnelles, mais seront séparées par un étage, un battement de porte, du plateau technique. Néanmoins, et conformément à leurs attentes, les sages-femmes seront seules maîtres à bord. De quoi délimiter clairement deux univers : celui du physiologique et celui du pathologique. Et entériner une bonne fois le slogan : « La grossesse n’est pas une maladie. » Cette conception du risque qui a la peau dure est, au sein de l’Europe, une particularité française. La majorité de nos voisins partent du principe que la grossesse est un état a priori normal. Ici, l’appréhension génère des situations absurdes : pendant que le manque de médecins spécialistes complique le fonctionnement des services hospitaliers, « une partie des obstétriciens s’occupe des grossesses non pathologiques dans les cliniques » . Le constat de Michel Naiditch, médecin de santé publique et maître de conférences à Paris VII, va plus loin. Selon lui, l’effet le plus grave de cette conception du risque est de « rendre impossible une organisation rationnelle de sa gestion lors du suivi de grossesse » . Etant « permanent et omniprésent, il devenait inutile de le dépister et de le prévenir » .

L’ENTRETIEN DU 4e MOIS

D’où l’importance de l’entretien du quatrième mois, mené par les sages-femmes. « Les consultations médicales sont parfois un peu rapides , déplore Guillaume Magnin, gynécologue obstétricien à Poitiers. Les femmes n’ont pas toujours le temps de poser toutes leurs questions. » Il permettra de recueillir à temps des informations essentielles, de sensibiliser les futures mères sur les risques qu’elles peuvent faire encourir à leur bébé, de les orienter, les rassurer, et préparer sans tarder les conditions concrètes d’accueil du nouveau-né. « Pour qu’on ne découvre plus à six mois de grossesse qu’une femme a une alimentation carencée depuis son adolescence » , soupire Marie-Claude Fernandez, « pour aborder les modalités de l’accouchement ou anticiper des difficultés d’ordre social ou familial, telles que la garde de l’enfant quand il y a des problèmes dans le couple » , envisage le gynécologue.

Un pas essentiel, donc, si le plan tient ses promesses. Mais l’amélioration des conditions matérielles de la périnatalité devrait aller plus loin pour opérer un changement profond des pratiques et des mentalités. Les sages-femmes manquent en France, dans les maternités où l’organisation des trente-cinq heures reste un casse-tête, mais aussi et surtout en libéral. Pour une raison simple : 15,30 euros la consultation dont la moitié part en frais professionnels. Difficile, donc, de faire suivre les grossesses pathologiques à domicile. Difficile, aussi, d’aider les femmes revenues chez elles avec leur nouveau-né à apprendre leurs nouveaux gestes et à s’organiser, quand le retour à la maison a parfois lieu un peu tôt faute de lits, de personnels. De plus, la communication entre le monde hospitalier et l’univers libéral laisse parfois à désirer. « Nous ne savons pas bien travailler ensemble » , constate Marie-Claude Fernandez qui bute quotidiennement sur ses fiches de liaison. « Nous ne sommes pas d’accord sur la terminologie à employer, et de manière générale, nous avons du mal à trouver un dénominateur commun de réflexion. » Dommage, une harmonisation des relations entre professionnels, structures et patientes contribuerait sûrement à détendre les futures mères. Dans un moment où leur confiance est ébranlée par des comptes rendus parfois alarmistes devant servir telle ou telle autre école.

C.B.

SAGE-FEMME, NATURELLEMENT

Le combat de Francine Dauphin (1) pour « l’accouchement naturel » ne fait pas l’unanimité. Il n’en reste pas moins qu’il inspire le projet actuel des maisons de naissance. Portrait.

Attention, terrain glissant. Son combat pour « l’accouchement naturel » pourrait bien dégager un parfum suspect de retour en arrière. Francine Dauphin le sait. Consciente des attaques qu’elle encourt, elle procède à un rappel des faits. Sage-femme depuis l’année de sa majorité, cette jeune grand-mère de soixante et un ans a vu arriver les échographies, la péridurale, l’enregistrement continu du rythme cardiaque fœtal. « C’était formidable, ça m’a permis de laisser le temps aux femmes de mettre le bébé au monde à leur rythme. Je pouvais m’absenter : j’avais la preuve que tout allait bien. » Formidable aussi, la péridurale en cas d’accouchements trop douloureux. « Toute avancée technologique est bonne. » Elle manie la nuance pour éviter d’être taxée de dogmatisme. Son idée : la technique a ses excès. « Les médecins considèrent que si le col est mûr, ils peuvent booster les événements : rompre la poche des eaux prématurément et accélérer les contractions. » Résultat, la douleur est amplifiée et la péridurale devient nécessaire. Chaque technique en appelle une autre. Ce protocole, elle ne le récuse pas mais s’interroge sur sa généralisation.

Présidente de l’Organisation nationale des syndicats de sages-femmes, Francine Dauphin pèse ses mots. Et pour cause. Gageons que ses positions choquent certaines féministes. Pourtant, cette ancienne militante au MLAC (2) et au Planning familial a vécu de près nombre de leurs luttes : avortement, contraception, accouchement sous X. « Plus que l’enfant, c’est la femme qui doit être au centre des soins. » Au centre, son choix de ne pas avoir d’enfant, de ne pas le garder, de lui cacher son identité... de le mettre au monde comme elle le désire. Avec ou sans toutes les techniques à sa disposition. « En France, le féminisme a raté la maternité. C’est un héritage de Simone de Beauvoir. Les féministes sont des intellos qui ont considéré que les enfants étaient une entrave à l’épanouissement. Je ne m’inscris pas dans ce courant. » Ainsi s’explique son désir de réconcilier les futurs parents avec la dimension humaine : pas religieuse, précise-t-elle : de ce « passage en sens inverse de la mort » .

SANS PERIDURALE

C’est dans cette logique qu’elle défend les projets de maisons de naissance, comme il en existe déjà en Allemagne, en Suisse, au Québec et aux Etats-Unis. Il est encore trop tôt, selon elle, pour envisager la création de lieux physiologiques extérieurs aux maternités. A preuve, le projet bâti par une équipe de sages-femmes de Montpellier qui s’est brutalement effondré avec la vente de la maison située à proximité de l’hôpital. Mais des structures indépendantes gérées par les sages-femmes devraient bientôt voir le jour à l’intérieur des hôpitaux. Aucun médecin n’étant présent sur place, sauf à se conformer aux règles en vigueur, pas question de péridurale dans les maisons de naissance. Mais « on s’engage à demander tous les examens préopératoires nécessaires à la péridurale. C’est l’équipe du plateau technique qui s’en occuperait. » La femme pourra ainsi être transférée en cours d’accouchement vers le plateau technique. Une baignoire, des coussins, des cordes, des ballons et des lits sont les seuls accessoires obligatoires. « Debout, accroupie, penchée en avant, dans la baignoire, il faut que la femme bouge, cherche, se mobilise. » Un univers intime fait de bains, de massages, d’huiles essentielles, d’acupuncture, d’homéopathie, d’ostéopathie. L’accouchement naturel serait donc la solution miracle ? L’image d’Epinal ne doit pas camoufler la dure réalité : « L’accouchement est un sport de l’extrême. »

VIA UN BATTANT DE PORTE

L’accès sera, bien sûr, réservé aux femmes dites à bas risque. Pas de présentation par le siège ni de jumeaux, pas d’hypertension ni de diabète. Mais le risque zéro n’existant pas, l’obstétrique française a décrété que toutes les grossesses étaient dangereuses. C’était l’argument majeur contre les maisons de naissance. « Tous les arguments des gynécologues disparaissent si le lieu est contigu au bloc opératoire, séparé par une simple porte. Qui ne s’ouvre que dans un sens pour préserver notre indépendance ! » D’où l’intérêt des lieux physiologiques intra-hospitaliers en projet. Même Guy-Marie Cousin, secrétaire général du Syndicat national des gynécologues obstétriciens, qui posait comme condition l’accès au service de réanimation néo-natale via « un battant de porte » , est bien obligé d’acquiescer.

Alors qu’elle était encore sage-femme à la maternité Antoine-Béclère de Clamart, un projet est né de sa collaboration avec le gynécologue René Frydman. C’était il y a sept ans, à l’époque où Bernard Kouchner avait promis d’encadrer quelques expériences pilotes. Aujourd’hui, une première étape vient tout juste d’être franchie. Francine Dauphin s’est parfois sentie isolée mais elle a toujours gardé quelques alliés parmi ses confrères obstétriciens. En vrac, elle cite Bernard Maria, René Frydman, Stéphane Saint-Léger, Hervé Fernandez ou encore Bruno Carbonne. « Beaucoup de médecins s’accordent pour reconnaître le manque de disponibilité par rapport aux femmes sur les plateaux techniques tels qu’ils existent. »

M.R.

1. Myriam Szejer et Francine Dauphin, Les Femmes et les bébés d’abord, pour une médicalisation raisonnée de la maternité , éditions Albin Michel, collection La cause des bébés, 2001.

2. Mouvement de libération de l’avortement et la contraception

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